Zapraszamy serdecznie

Maciej Tomaszewski
  Telefon 605 225 780

Uszkodzenia łąkotek

Potężna grupę urazów w obrębie stawu kolanowego stanowią uszkodzenia łąkotek. Do niedawna jeszcze niewielkie uszkodzenia tych struktur zostawiano same sobie do wygojenie, natomiast po większym urazie po prostu je usuwano. Dzisiaj już wiadomo, że łąkotki są nam potrzebne do prawidłowego funkcjonowania stawu kolanowego a ich usuwanie prowadzi do szybszego postepu zmian zwyrodnieniowych.

W obrębie stawu znajdują się dwie łąkotki – boczna i przyśrodkowa. Łąkotka przyśrodkowa ulega uszkodzeniu sześć razy szybciej niż boczna! Skład łąkotki stanowi przede wszystkim kolagen, kwas hialuronowy, proteoglikany oraz fibrochondrocyty. Łąkotki zapewniają stabilność, zmniejszają tarcie powierzchni stawowych i amortyzują staw.

Najbardziej charakterystyczne objawy uszkodzenia łąkotek to: ból, blokowanie się stawu kolanowego, uczucie „uciekania stawu”, kłucie oraz dodatnie testy łąkotek podczas badania ortopedycznego. Dodatkowo może wystąpić obrzęk.

Do uszkodzenia dochodzi głównie podczas uprawiania sportu. Może to być pojedynczy uraz lub sumujące się mikrourazy. Bywa również, że do urazu dochodzi na skutek zmian zwyrodnieniowych. Tyczy się to głównie osób starszych, które doznają urazu podczas prozaicznego przysiadu. Najczęstszym mechanizmem uszkodzenia łąkotek jest obciążenie zgiętego stawu kolanowego wraz z koślawieniem i rotacją zewnetrzna podudzia względem uda – łąkotka przyśrodkowa, lub rotacją wewnętrzną połączoną ze szpotawieniem – łakotka boczna.

Rzadko kiedy uraz łąkotki jest izolowany. Najczęściej jest połączony z uszkodzeniem więzadła krzyżowego i pobocznego.

Rozpoznanie

Pomimo wprowadzenia wielu badań diagnostycznych, nadal są problemy z właściwą diagnozą.

Najistotniejsze jest dokładne przeprowadzenie wywiadu, badanie fizykalne, USG oraz rezonans magnetyczny stawu kolanowego.

Leczenie

Dzielimy tradycyjnie na zachowawcze i operacyjne.

  • Zachowawcze niestety jest znacznie rzadsze i jest ono możliwe tylko wówczas jeśli wystepuje w tylnej, ukrwionej części łąkotki i szczelina jest nie większa niż 5mm. Łąkotka musi być również stabilna!

  • Operacyjne to artroskopia, w której po ocenie uszkodzenia usuwa się zepsute fragmenty łąkotki, lub jeśli uszkodzenie jest w unaczynionej części łąkotki możliwe jest szycie. Kiedy uraz jest całkowity możliwy jest przeszczep łąkotki.

Niezbędnym uzupełnieniem po każdym zabiegu operacyjnym dotyczącym łąkotek jest odpowiedni, przemyślany, indywidualnie dobrany oraz konsekwentnie realizowany program rehabilitacji. Główny cel to odtworzenie utraconej funkcji stawu i kończyny.

Uszkodzenia więzadeł

Więzadło krzyżowe przednie (ACL)

Więzadło krzyżowe przednie (ACL) jest biernym stabilizatorem stawu kolanowego. Jego głównym zadaniem jest ograniczenie przedniego przesunięcia kości piszczelowej. Bierze również udział w ograniczeniu nadmiernej wewnętrznej i zewnętrznej rotacji. Obliczono, iż ACL odpowiada za ok. 85% ograniczenia przesunięcia przedniego kolana, przy zgięciu do 30o. Dla ustabilizowania kolana w zgięciu najważniejszy jest pęczek przednio– przyśrodkowy, natomiast w wyproście pęczek tylno-boczny.

Wyróżniamy 4 mechanizmy uszkodzenia ACL:

  1. Szpotawa wewnętrzna rotacja – najczęściej u piłkarzy ręcznych i koszykarzy,

  2. Skośna zewnętrzna rotacja z pełna siłą – najczęściej u narciarzy

  3. Wewnętrzna rotacja przy wyprostowanym kolanie

  4. Upadek do tyłu z ciężarem ciała przeniesionym na stopy– związany z jazdą na nartach- próba utrzymania wyprostowanej pozycji ciała przez mocne napięcie mięśnia czworogłowego uda, co skutkuje popchnięciem kości piszczelowej do przodu w rotacji do kości udowej.

Uszkodzenia ACL są jednym z najczęstszych uszkodzeń stawu kolanowego. W skali roku ich liczba wynosi ok. 200 tys. (1). Przyjmując, iż proporcja ta obowiązuje również w Polsce, oznacza to częstotliwość ok. 1 urazu na 1000 mieszkańców rocznie.

Czynniki ryzyka uszkodzenia ACL możemy podzielić na anatomiczne, genetyczne i środowiskowe (Ryc. 1). Kobiety są bardziej narażone na uszkodzenia ACL podczas trwania fazy przedowulacyjnej cyklu menstruacyjnego.

grafika001

Ryc. 1: Czynniki ryzyka uszkodzenia ACL

Objawy

Rozpoznanie uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego opiera się na dokładnym badaniu przedmiotowym i podmiotowym. Badania obrazowe powinny służyć do potwierdzenia wstępnej diagnozy.

Najbardziej charakterystycznymi objawami ostrego uszkodzenia ACL jest ból w obrębie stawu kolanowego. Ból ma charakter falowy: najsilniejszy jest w momencie urazu, stopniowo ustępuje a powraca przy próbie obciążenia kończyny lub ruchu. Aż 75% sportowców schodzi z boiska o własnych siłach lub zjeżdża na nartach ze stoku. Spowodowane jest to odruchowym działaniem mięśni antagonistycznych, które maskują powstałą destabilizację urazową. W ciągu paru godzin po urazie pojawia się obrzęk stawu, spowodowany gromadzeniem się krwi z uszkodzonej tętnicy zaopatrującej ACL. Innymi objawami zgłaszanymi przez pacjentów są: uczucie przemieszczenia stawu w momencie urazu, słyszalny „trzask’ w kolanie, subiektywne uczucie niestabilności kolana

Możliwości terapeutyczne

ACL ze względu na swoje położenie, nie wykazuje tendencji do samoistnego gojenia się. Jego końce po uszkodzeniu szybko ulegają zanikowi i z tego powodu podczas leczenia zachowawczego nie ma możliwości odtworzenia jego ciągłości w razie całkowitego jego zerwania.

Leczenie uszkodzonego ACL może być operacyjne lub zachowawcze. Wybór strategii zależy od rodzaju obrażenia, typu uszkodzenia, wieku chorego, aktywności fizycznej i zawodowej chorego

W leczeniu zachowawczym znajduje zastosowanie zasada PRICE (Pprotection, odciążenie, Rrest, odpoczynek, I ice, okłady z lodu, Ccompression, opatrunek uciskowy w celu zmniejszenia krwawienia, Eelevation, uniesienie kończyny). Fizjoterapia ma na celu zmniejszyć obrzęk, stworzyć optymalne warunki dla gojenia, zapobiec zanikom mięśniowym i przykurczom. W następnych etapach celem jest przywrócenie poczucia równowagi oraz koordynacji nerwowo- mięśniowej. Pacjenci, u których zastosowano tą metodę leczenia, powinni zaakceptować fakt, iż istnieje ryzyko dalszego uszkodzenia łąkotki oraz obecności objawów niestabilności kolana.

Rekonstrukcja ACL powinna być przeprowadzona po ustąpieniu obrzęku stawu i po odpowiednio przeprowadzonej fizjoterapii przedoperacyjnej. Istnieje wiele różnych rodzajów alloprzeszczepów (więzadło rzepki, ścięgno Achillesa z bloczkiem kości piętowej, ścięgno mięśnia piszczelowego) oraz autoprzeszczepów (centralne pasmo więzadła rzepki, ścięgno mięśnia półścięgnistego i smukłego, fragment mięśnia czworogłowego uda) [15, 16]. Istotne znaczenie w rekonstrukcji ACL ma początkowe napięcie przeszczepianego więzadła, dlatego tak istotne jest odpowiednio przeprowadzone przygotowanie do operacji.

Wskazania do leczenia operacyjnego i zachowawczego uszkodzeń ACL przedstawia Tabela 1 (2).

Tabela 1: Wskazania do leczenia zachowawczego i operacyjnego uszkodzeń ACL

Wskazania do leczenia zachowawczego Wskazania do leczenia operacyjnego
Mało aktywny tryb życia Aktywny tryb życia
Wiek powyżej 50 lat Wiek poniżej 50 lat
Zmiany degeneracyjne w stawie Bez zmian degeneracyjnych w stawie
Częściowe uszkodzenie bez znacznie zaznaczonych objawów niestabilności Uszkodzenie obu stawów kolanowych
  Współistniejące inne uszkodzenia struktur torebkowo- więzadłowych
  Niezadowalający wynik leczenia zachowawczego

Heier i wsp. (2) wykazali, iż najważniejszym kryterium kierowania na zabieg operacyjny jest aktywność ruchowa pacjentów. U osób w średnim wieku z dobrą aktywnością ruchową możliwy jest powrót do przedoperacyjnej sprawności aż w 76%.

Odpowiedni dobór pacjentów do danej metody leczenia jest niezwykle istotny. Wieloletnie badania prowadzone przez Radovan i wsp. (3) na grupie 54 osób w przedziale wiekowym 17-20 lat, dowiodły iż 94% pacjentów, skierowanych na leczenie operacyjne, nie odczuwało objawów niestabilności kolana po 20 latach od zabiegu. Z kolei Ahn i wsp. (4) wykazał, iż można osiągnąć dobre wyniki po zachowawczym leczeniu średniego stopnia uszkodzenia ACL.

Rehabilitacja

Dzięki artroskopowej technice operacyjnej możliwe stało się szybkie obciążanie kończyny oraz wczesne wprowadzenie postępowania rehabilitacyjnego.

Tradycyjne postępowanie rehabilitacyjne do niedawna zakładało długi okres unieruchomienia, odciążanie kończyny i powolny powrót do aktywności. Według tego schematu operowana kończyna była unieruchomiona przez 6 tygodni; nie była obciążana nawet do 12 tygodni, a powrót do sportu następował po 9-12 miesiącach. Z tym schematem wiązało się jednak wiele komplikacji takich jak ograniczenie ruchu w stawie kolanowym, dolegliwości bólowe, przykurcze i zaniki mięśniowe.

Istnieje tendencja do stosowania coraz bardziej intensywnej i skróconej w czasie rehabilitacji, która stawia sobie za cel osiągnięcie pełnej sprawności kolana już po 4-6 miesiącach od operacji.

W ostatnich latach coraz bardziej podważana jest słuszność stosowania sztywnych stabilizatorów stawu kolanowego. W przeprowadzonej w 2007r. metaanalizie 12 randomizowanych badań klinicznych nie udowodniono pozytywnego wpływu usztywnienia stawu kolanowego na redukcję bólu i stabilność przeszczepu (5). Meuffels i wsp. (6) zalecają, aby stabilizator był używany jedynie u pacjentów z niestabilnością stawu kolanowego, niekwalifikujących się lub nieakceptujących leczenia operacyjnego. Z kolei Saka i wsp. (7) stosują krótkie unieruchomienie (1- 2 tygodnie po operacji) stawu kolanowego jedynie u pacjentów z wysokim poziomem lęku. Anderson i wsp. (8) donoszą, iż długotrwałe unieruchomienie kończyny dolnej poprzez zakładanie stabilizatora nie wpływa korzystnie na wynik leczenia.

Kolejnym problemem jest to czy i kiedy wprowadzać otwarte łańcuchy kinematyczne. We wczesnej fazie rehabilitacji (0-2 tygodnie) ćwiczenia w otwartych łańcuchach mogą spowodować rozciągnięcie przeszczepu. Gdy stopa nie ma kontaktu z podłożem podczas napięcia mięśnia czworogłowego uda, dochodzi do przemieszczenia kości piszczelowej do przodu z powodu zbyt małej aktywności mięśni grupy tylnej uda. Należy pamiętać, iż ćwiczenia w otwartych łańcuchach pełnią istotną rolę przy przywracaniu funkcji kończyny, więc nie można ich wykluczyć w zupełności. Fukuda i wsp. (9) przeprowadzili randomizowane badanie kliniczne na grupie 49 pacjentów, oceniające wpływ wczesnego wprowadzenia do protokołu rehabilitacyjnego ćwiczeń w otwartych łańcuchach kinematycznych (OKC). Pacjenci zostali podzieleni na dwie grupy. W pierwszej grupie program był realizowany z wczesnym (4 tydzień) wprowadzeniem ćwiczeń w otwartym łańcuchu kinematycznym (EOKC), w drugiej grupie natomiast ćwiczenia w otwartych łańcuchach kinematycznych były wprowadzane powyżej 12 tygodnia (LOKC). W obydwu grupach nastąpiła poprawa funkcji stawu kolanowego i zmniejszyły się dolegliwości bólowe. Czas wprowadzania OKC nie miał wpływu na niestabilność stawu kolanowego. Udowodniono, iż EOKC pozytywnie wpływa na zwiększenie siły mięśnia czworogłowego uda. Przykładowe ćwiczenia w otwartym i zamkniętym OKC przedstawiają Ryc. 2- 5.

ryc2

Rycina 2: Wykroki jako przykład ćwiczeń w zamkniętym łańcuchu kinematycznym.

ryc3

Rycina 3: Przysiad obunóż na całych stopach (zamknięty łańcuch kinematyczny)

ryc4

Rycina 4: Przetaczanie wałka obunóż w leżeniu na plecach (zamknięty łańcuch kinematyczny)

Niezastąpionym elementem w procesie rehabilitacji po urazie ACL jest terapia zimnem (krioterapia). Ma ona za zadanie zmniejszyć obrzęk, przekrwienie zmienionych chorobowo tkanek oraz zredukować dolegliwości bólowe. Obrzęk może spowodować dalsze zahamowanie odruchów z następczym osłabieniem mięśniowym, co blokuje ochronne działanie mięśni na staw kolanowy. Krioterapia stanowi tu istotny element leczenia. W przeprowadzonej przez Raynor i wsp. (10) metaanalizie, oceniającej skuteczność zastosowania miejscowej krioterapii u pacjentów po rekonstrukcji ACL, wykazano, iż terapia zimnem znacząco zmniejsza dolegliwości bólowe, nie ma natomiast wpływu na zakres ruchu i konieczność drenażu miejsca operowanego. Z kolei dodanie terapii uciskowej do krioterapii może przyczynić się do zmniejszenia zapotrzebowania na leki przeciwbólowe oraz zwiększenia zakresu ruchu i przyspieszenia procesu rekonwalescencji (11). W 2014r. zostały opublikowane badania Koyonos i wsp. (12), udowadniające pozytywny wpływ przedoperacyjnie stosowanej krioterapii na zmniejszenie zużycia leków przeciwbólowych i subiektywnych dolegliwości bólowych po zabiegu operacyjnym. Biorąc pod uwagę, iż dobra kontrola bólu poprawia współpracę z pacjentem i skrócenie czasu unieruchomienia, przedstawione powyżej badania mają nieoceniony wpływ na poprawę efektów leczenia.

Współczesne wyzwania rehabilitacji koncentrują się na jak najszybszym powrocie do zdrowia i aktywności fizycznej sprzed urazu. Dlatego koniecznym wydaje się wprowadzenie nowych, przyspieszonych protokołów rehabilitacyjnych. Coraz częściej dopuszczalne jest skrócenie okresu unieruchomienia do 1 – 2 dni i szybkie ale stopniowe wprowadzanie poszczególnych elementów programu rehabilitacji. Celem postępowania jest jak najszybsze uzyskanie pełnego wyprostu w stawie kolanowym przy jednoczesnym stopniowym, rozłożonym w czasie zwiększaniu zakresu zgięcia kolana i wzmacnianiu początkowo siły mięśni zginaczy stawu kolanowego, a po uzyskaniu równowagi pomiędzy zginaczami i prostownikami ćwiczenie obu grup równocześnie. Systematyczny przegląd badań, przeprowadzony przez van Grinsvena i wsp. (13) wykazał, iż przyspieszony program rehabilitacji nie jest związany z problemem niestabilności stawu kolanowego. Cvjetkovic i wsp. (14) w prospektywnym badaniu na grupie 70 mężczyzn dokonali próby oceny przyspieszonego procesu rehabilitacji na subiektywną ocenę dolegliwości stawu kolanowego (ocenianą w skali Lysholma) i obwód mięśni uda. Wykazano, iż u pacjentów, u których stosowano przyspieszony protokół rehabilitacji, stwierdzono większy obwód uda oraz wyższą punktację w skali Lysholma.

Istotnym celem rehabilitacji jest maksymalne przygotowanie pacjenta do powrotu do wcześniejszej aktywności fizycznej. Według Arden i wsp. (15) 82% chorych po operacyjnej rekonstrukcji ACL wznawia uprzednio uprawianą dyscyplinę sportu, pomimo iż u 90% stwierdzono prawidłowe funkcjonowanie stawu kolanowego. Większość planów rehabilitacyjnych zakłada powrót do pełnej sprawności po około 6 miesiącach. Nie zostały opracowane jednoznaczne kryteria, jakie powinien spełnić chory, aby mógł ponownie uprawiać daną dyscyplinę sportową. Grassi i wsp. (16) sugerują, iż najprzydatniejsze w tej kwestii są testy manualne (test Lachmana i test pivot-shift) oraz osiągnięcie pełnego zakresu ruchu. Badania ankietowe, przeprowadzone przez Petersena i wsp. (17) wśród doświadczonych chirurgów, zajmujących się artroskopią kolana, donoszą, iż najczęstszymi stosowanymi kryteriami powrotu do sportu były: negatywny test Lachmana (81%), pełen zakres ruchu (78%), negatywny test pivot-shift (60%), negatywny test szuflady przedniej (45%), test podskoku na jednej nodze (39%), pomiary KT-1000 (16%), wynik badania rezonansu magnetycznego (4%).

Więzadła poboczne

Więzadło poboczne piszczelowe (MCL) i więzadło poboczne strzałkowe (LCL) stanowią, leżące na zewnątrz stawu, silne pasma łączące po obu stronach kość udową z kością piszczelową i strzałkową. Główna ich rola to stabilizacja podudzia w stosunku do uda przy ruchach do boku i przyśrodka. Zadziałanie na podudzie i stopę nadmiernej siły, przekraczającej wytrzymałość więzadła, może spowodować uszkodzenie, co w konsekwencji daje niestabilność przyśrodkową w przypadku uszkodzenia więzadła pobocznego piszczelowego  lub niestabilność boczną w przypadku uszkodzenia więzadła pobocznego strzałkowego. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania ortopedycznego przeprowadzonego przez fizjoterapeutę, w przypadkach wątpliwych rozpoznanie potwierdzane jest badaniem USG. Uszkodzenie więzadła pobocznego leczone jest w przeważającej liczbie przypadków zachowawczo – unieruchomieniem przy użyciu ortezy ortopedycznej.

 

Uszkodzenia chrząstki

Definicja

Chrząstka stawowa to jeden z rodzajów tkanki łącznej. Chrząstka stawowa składa się z komórek chrzęstnych (tzw.chondrocytów) i substancji międzykomórkowej. Pokrywa ona powierzchnie tworzące staw, zapobiegając „ścieraniu się” kości. Uszkodzenia chrząstki stawowej są jedną z najczęstszych przyczyn utraty sprawności stawów i często przyczyniają się do rozwoju zmian zwyrodnieniowych stawów. Odżywianie chrząstki stawowej odbywa się za pośrednictwem płynu maziowego. Warunkiem niezbędnym dla prawidłowego odżywiania chrząstki stawowej jest ruch i obciążanie powierzchni stawowych .

Funkcja chrząstki stawowej:

– amortyzacja wstrząsów (chodzenie, bieganie, podskoki)

– ułatwienie ruchu ślizgania i toczenia

Czynnikami predysponującymi do uszkodzeń chrząstki stawowej są:

  1. Niewyleczone urazy stawu

  2. Powtarzające się mikrouszkodzenia chrząstki

  3. Uszkodzenie więzadeł prowadzące do niestabilności stawu

  4. Powtarzające się urazy stawu

  5. Zaburzenia osi kończyn (kolana koślawe, szpotawe)

  6. Otyłość

  7. Brak aktywnego trybu zycia

  8. Przeciążenia stawu

Objawy

Objawy uszkodzenia chrząstki nie są charakterystyczne. Brak jest specyficznego testu w badaniu fizykalnym pacjenta, które potwierdziłoby diagnozę uszkodzenia chrząstki. Objawy takie jak ból, wysięk, uczucie zblokowania i trzeszczenia stawu kolanowego mogą występować również w innych jednostkach chorobowych.

Złotym standardem diagnostycznym jest badanie artroskopowe kolana, w którym bezpośrednio możemy uwidocznić stopień uszkodzenia.

Uszkodzenia chrząstki stawowej w artroskopii wg skali Outerbridge’a:

  1. Chrząstka o prawidłowej powierzchni (miękka konsystencja)

  2. Chrząstka traci swoją gładkość na skutek uszkodzenia warstwy powierzchownej

  3. Uszkodzenia sięgają głębokiej warstwy chrząstki, lecz nie docierają jeszcze do powierzchni kości

  4. Widoczne elementy kostne niepokryte chrząstka

Chirurgiczne leczenie uszkodzeń wykonuje się w III i IV stopniu zmian zwyrodnieniowych. Celem leczenia operacyjnego jest minimalizacja bólu oraz poprawa biomechaniki kolana.

Rehabillitacja po zabiegu operacyjnym

Najważniejszą zasadą, którą należy się kierować, jest indywidualizacja procesu rehabilitacji. Należy się jednak kierować podstawowymi zasadami. Niezwykle istotne jest odciążenie kończyny na okres 6- 8 tygodni. Należy zwrócić również uwagę na to, aby wprowadzać ruch bierny w stawie (szyna CPM). W dalszych etapach należy przywrócić prawidłowy ruch w stawie oraz wyrównać siłę mięśniową w obu kończynach.

Leczenie zachowawcze

Jest alternatywą dla pacjentów nie uprawiających regularnej aktywności ruchowej. W leczeniu zachowawczym niezwykle istotne jest:

– Indywidualnie dobrany program rehabilitacji ruchowej

– Redukcja masy ciała

– Leczenie farmakologiczne